Lesiones Pigmentadas

Tatuaje por amalgama

Se observa una mancha negruzca o azulada en la encía, en zona de piezas dentarias con restauraciones de amalgamas, o también puede persistir en el reborde alveolar. Esta lesión es debido a la incrustación de amalgama en los tejidos blandos, la cual no ocasiona una gran respuesta inflamatoria. Puede demostrarse el diagnóstico, a veces,  mediante radiografía periapical observándose pequeños gránulos radiopacos en la zona de la lesión. Esta es la lesión pigmentada más frecuente de la mucosa y su estudio histológico demuestra la presencia de pigmento pardo a lo largo de fibroblastos y en la periferia de vasos sanguíneos, con escasa reacción inflamatoria en la mayoría de los casos.

Tatuaje por amalgama en reborde, zona de premolares inferiores.

 

Mucocele

Cavidad patológica, frecuente en niños, que tiene un color azulado, pero que es un seudoquiste de la mucosa, con contenido de mucus y rodeado por tejido de granulación que generalmente se observa en el labio inferior, producida por la ruptura de conducto excretor de glándula salival menor, con llegada del mucus al tejido conjuntivo donde produce reacción inflamatoria que engloba dicho mucus. se observa nódulo de color azulado, bien delimitado, indoloro y que alcanza su mayor tamaño cuando afecta las glándulas salivales del piso de boca, especialmente la glándula sublingual, y se le ha denominado ránula en esta ubicación. El tratamiento debe serla extirpación de la lesión con la glándula afectada para evitar la recurrencia de la lesión.

Hematoma

La extravasación de glóbulos rojos y coagulación de la sangre en el tejido intersticial constituye un hematoma que tiene un origen traumático. 

Várices

Una várice es la dilatación de una vena, lo cual en la cavidad bucal ocurre frecuentemente en las venas de la superficie ventral de la lengua y más raro en cara interna de mejillas o labios, de personas de edad (mayores de 50 años), con múltiples zonas azuladas de formas irregulares y tamaños variables.

Nevus

Los nevus de la cavidad oral no son tan frecuentes como en la piel, y generalmente son de color cafe o azulado, homogéneo, planos  de pequeño tamaño, de diámetro generalmentemenorde 1 cm y más frecuentes en paladar duro, mejilla y encía. No se conoce una relación directa de nevus con malignización pero debido a que el melanoma también es más frecuente en paladar y encía, aconsejamos la extirpación de los nevus, especialmente en estas ubicaciones. Generalmente el estudio histológico demuestra que se trata de aumento de la melanina a nivel del estrato basal o de nevus equivalente al intradermico de la piel.

En el nevus junctional o de unión, muy raro en la boca, se observa proliferación de células névicas en el límite de epielio y conjuntivo, con células de citoplasma abundante, a veces vacuoladas, y con abundante pigmento café. Muchas veces forman estructuras denominadas tecas(como islotes de células névicas a nivel del estrato basal).

El nevus compuesto presenta proliferación en el corion y focos de actividad junctional en el epitelio. Tambien es un nevus raro en la boca.

Nevus intramucoso equivale al nevus intradermico de la piel, y se caracteriza por la presencia de células nevicas en el corion, sin actividad en el epitelio, con las tecas o islotes de células névicas solo en el conjuntivo, que pueden presentar células de dos o tres núcleos, otras de aspecto fusado y algunas redondas. Generalmente presentan abundante pigmento en zonas cercanas al epitelio, y este tipo de nevus constituye la mayoría de los nevus de la boca.

Melanoma

Se observan en el paladar duro, en hombres de edad, mayores de 60 años, como una mancha cafe-negruzca de límites difusos, y con coloración variable, zonas café, otras negras intercaladas con zonas de aspecto normal, o a veces completamente negro y ocasionalmente puede estar ulcerado. Es muy raro también la variedad amelanótico, vale decir sin pigmento y en ese caso puede ser una mancha rojiza, cuyo diagnóstico solamemente se podrá establecer con la histopatología. Generalmente el paciente tiene compromiso ganglionar y el pronóstico es malo debido a la rapidez que tiene para dar metástasis. Si se logra controlar cuando solamente se encuentra invadiendo hasta el corion, sin compromiso óseo, ni existen metastasis ganglionares, es probable que el paciente tenga mejor sobrevida, pero no existen suficientes estudios ya que la mayoría delos casos llegan en etapas muy avanzadas, vale decir cuando ya hay metástasis ganglionar o a distancia. En la piel se describen cuatro tipos de melanomas:

• Nodular,
• Acral lentiginoso,
• De diseminación superficial y
• Originado en peca melanótica de Hutchinson.

En este orden de pronóstico, o sea el de peor pronóstico es el tipo nodular. En boca se considera que se presentarían los tres primeros y probablemnte el melanoma acral lentiginoso sea el más frecuente y se caracteriza por hiperplasia del epitelio, con marcada actividad melanocítica en estrato basal con presencia también en estratos espinosos y más superficiales de melanocitos atípicos, los cuales también han infiltrado hacia el corion. Esta variedad de melanoma se observa en piel en palma de las manos, planta del pié  y uñas.

Melanoma del reborde alveolar superior, nodular, color café oscuro, ulcerado, comprometía al hueso.

Melanoma del paladar duro y blando, dispuesto como una mancha de aparente límite neto, pero hay otra zona negruzca hacia el paladar blando.

Hiperplasias Bucales

Hiperplasia fibrosa

La hiperplasia fibrosa asociada a prótesis es una lesión reactiva  de la mucosa oral, generalmente asociada a prótesis mal adaptadas. Son fácilmente diagnosticadas y en algunos casos pueden encontrarse variantes microscópicas distintas como es metaplasia ósea, oncocítica y escamosa. Estas alteraciones metaplásicas probablemente están relacionadas con el infiltrado linfocítico usualmente presente en estas lesiones.

Hiperplasia fibrosa asociada a prótesis, también llamada hiperplasia fibrosa inflamatoria, hiperplasia fibrosa inducida por prótesis y épulis fisurado, es la lesión más común de la cavidad

oral. Es causada por el trauma crónico producido por prótesis mal adaptadas, involucrando comunmente la mucosa vestibular,  donde los bordes de la dentadura entran en contacto con el tejido adyacente. Se caracteriza por una sobreproducción de tejido conjuntivo fibroso, delimitado por epitelio escamoso superficial e infiltrado en varios grados por células inflamatorias crónicas.

Puede presentar metaplasia ósea, oncocítica y escamosa. La metaplasia oncocítica presente en la hiperplasia fibrosa asociada a prótesis puede estar relacionada con efectos linfocíticos sobre las células de los conductos salivales. Recientemente, durante nuestro examen histopatológico de rutina, fue observado un caso de hiperplasia fibrosa asociada a prótesis, la cual interesantemente presentaba áreas simulando un papiloma oral ductal invertido. Así, el objetivo del presente reporte es describir estas alteraciones y discutir el origen probable.

Épulis Fisurado

Es una lesión vegetante muy común de los tejidos blandos del fondo de surco vestibular superior e inferior, de pacientes edentulos. El área afectada generalmente inflamada, presenta un crecimiento de tejido blando y rojizo en forma de uno o más mamelones alargados en sentido paralelo al borde de la prótesis, en ocaciones son varios los pliegues que se forman; a veces pueden ulcerarse, entonces provocan dolor y fácil sangrado. Su localización más común corresponde al sector anterior del fondo del surco. Es provocada por la irritacióncrónica de prótesis mal adaptadas con bordes sobreextendidos o rotos, en este caso, agudos, filosos y cortantes

Granuloma Piógeno

El granuloma piógeno es una lesión vascular que evoluciona rápidamente (pocosmeses), pudiendo llegar a medir unos 2 cm. de diámetro. Su superficie es lisa, de color rojizo,violáceo o negruzco, con un collar epidérmico hiperplásico en la base. Es común el fácilsangrado de la lesión con el menor traumatismo o roce. Suele aparecer en el cuero cabelludo,boca y extremidades.

La mayoría de las veces el granuloma piógeno se produce por un agente traumático,que da lugar a una reacción inflamatoria a nivel local, desencadenando una proliferación devasos sanguíneos exagerada. También aparece en el periodo de gestación o durante eltratamiento de anticonceptivos, así como en pacientes portadores de VIH bajo el tratamiento deIndinavir. Algunos pacientes oncológicos también son candidatos a padecerlo.

Para hacer un buen diagnóstico, elaboraremos una correcta anamnesis, exploraciónexhaustiva y diagnóstico diferencial con otras patologías como el melanoma amelanótico, elhemangioma de cereza, el sarcoma de Kaposi y la angiomatosis bacilar principalmente.

El tratamiento de esta patología es poco específico. Los más utilizados son el curetagecon electrodesecación, la quemadura con nitrato de plata y la crioterapia. En menor medida lasinfiltraciones de etanol, aplicación de queratolíticos con ácidos débiles y la destrucción láser.

El Granuloma Piógeno, aunque se incluye en el conjunto de las infeccionesbacterianas, no lo es en realidad. Se trata de una lesión vascular, superficial y ulcerada derápida evolución (proliferación de vasos sanguíneos), que suele aparecer después de untraumatismo leve1.

También es conocido con otros nombres:

Hemangioma capilar lobulado.

Granuloma Piogénico.

Tumor gestacional.

Hemangioma eruptivo.

Botriomicoma

Hemangioma de tipo tejido de granulación.

Granuloma Telangiectásico

Dicha lesión se describió por primera vez por Poncet y Dor en 1897 y creyeron que sedebía a una infección por Botryomyces, de ahí el nombre de botriomicoma. Años más tarde(1904), Hartzell definió el concepto de granuloma piógeno para describir cuatro casosparecidos, que según pensaba correspondían a una respuesta inespecífica de tipo tejido degranulación frente a cualquier agente piógeno. A pesar de que actualmente, todavía no seconoce con exactitud la etiología de estas lesiones tan comunes, el término GranulomaPiógeno es muy confuso, ya que no existen evidencias de la participación de agentesinfecciosos, y el aspecto histológico no es granulomatoso2.

El granuloma piógeno es una lesión de tipo pápula, pólipo o nódulo de color rojizo brillante o mate. Tiene la superficie lisa, con o sin costras y erosionada o no. Presenta un collar de epidermis hiperplásica en la base con un patrón lobulado.

Lo encontramos normalmente de forma solitaria, aunque existen casos descritos de granuloma piógeno periungueal múltiple en pacientes oncológicos en tratamiento con quimioterápicos. Crece rápidamente en unas semanas o meses para después estabilizarse.

El tamaño es muy variable aunque no suele superar 1 cm de diámetro. Sin embargo, hay casos en los que llega a medir entre 1,5 y 3,5 cm de diámetro. Se localiza normalmente en encías, dedos de las manos, los labios, la cara y la lengua, en el pie, tronco yen el cuero cabelludo. Aunque una gran variedad de neoplasmas cutáneos y lesiones inflamatorias pueden desencadenar una osificación cutánea, es muy raro observarlo en casos de granulomas piógenos.Son lesiones extremadamente friables, que con frecuencia se ulceran y sangran abundantemente con el mínimo traumatismo. Se suele dar más en adolescentes, adultos jóvenes de ambos sexos y embarazadas debido a producción de hormonas durante lagestación. Estas lesiones a menudo se originan sobre una mancha de vino de Oportoprevia.

Granuloma Periférico De Células Gigantes

El granuloma periférico de células gigantes (GPCG) es una lesión reactiva benigna elativamente frecuente de la cavidad bucal. Se origina a partir del periostio o de la  membrana periodontal tras una irritación o un traumatismo crónico que actúa localmente.

Se manifiesta en forma de nódulo de color rojo-púrpura, situado en la encía o en el reborde alveolar edéntulo, preferentemente en la mandíbula. Aparece a cualquier edad, con una mayor incidencia entre la quinta y sexta décadas de la vida, con una ligera predilección por el sexo femenino. Es una lesión de las partes blandas que muy rara vez implica el hueso

El granuloma periférico de células gigantes (GPCG) es la lesión de células gigantes más frecuente de los maxilares y se origina a partir del tejido conjuntivo del periostio o de la membrana periodontal, como respuesta a una irritación local o un traumatismo crónico.

También ha sido denominado tumor periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de células gigantes e hiperplasia de células gigantes de la mucosa bucal.

Clínicamente se presenta como un nódulo firme, suave, brillante o como una masa que puede ser sesil o pediculada, pudiendo variar de color, de un rojo oscuro a púrpura o azul; su superficie en ocasiones puede estar ulcerada. El tamaño de estas lesiones varía desde una pequeña pápula a un agrandamiento masivo pero generalmente  son lesiones menores de 2 cm de diámetro, localizadas en la papila interdentaria, en el reborde alveolar edéntulo o en la encía marginal.

Aunque las lesiones incipientes pueden sangrar y causar cambios menores del contorno gingival, el crecimiento progresivo en algunos casos llega a producir una tumoración importante que compromete la función normal de la boca. El dolor no se presenta de forma habitual y  su crecimiento está inducido la mayor parte de las veces por un traumatismo repetido.

Se trata de una lesión de partes blandas que rara vez afecta al hueso subyacente, aunque puede llegar a erosionarlo.El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica de la lesión, con un amplio legrado de su base  para evitar la aparición de recidivas. 

ULCERAS RECURRENTES ORALES

Introducción

Las úlceras orales son lesiones inflamatorias de la mucosa bucal que poseen múltiples etiologías. Pueden manifestarse de manera aguda, crónica o recurrente, en cuyo caso alcanzan una frecuencia aproximada de 20% en la población general¹. Las úlceras orales recurrentes (UOR) comienzan en la niñez pero afectan, principalmente, a adolescentes y adultos jóvenes, deteriorando de manera importante la calidad de vida. En este artículo se discuten las causas más frecuentes y el enfrentamiento inicial de las UOR.

Características clínicas

Las UOR se caracterizan por ser dolorosas, ovaladas y circunscritas por un halo eritematoso con un fondo amarillo-grisáceo². Se clasifican en:

·         Úlceras menores. Son pequeñas (diámetro < 1 cm), afectan entre 75 y 85% de los pacientes con UOR, curan en 7 a 14 días y recurren dos a cuatro veces por año. Estas lesiones afectan, generalmente, el epitelio no queratinizado (mucosa labial, bucal y piso de la boca; rara vez afectan a las encías, el paladar y dorso de la lengua.

 

·         Úlceras mayores. Caracterizan por tener un diámetro mayor a 1 cm; afectan a 15% de los pacientes con UOR, son más profundas y dolorosas que las úlceras menores, curan más lentamente (en 10 a 30 días) y pueden dejar cicatriz. Afectan de preferencia a los labios y el paladar blando; sin embargo, pueden comprometer cualquier otro sitio.

 

·         Úlceras herpetiformes: Se presentan como múltiples lesiones papulo-vesiculares agrupadas, con diámetro menor a 3 mm, y pueden coalescer. Su nombre se debe a su aspecto semiológico, sin estar relacionadas con una etiología viral. Estas lesiones curan en siete a 30 días, pudiendo dejar cicatriz y constituyen el 10% de las UOR.

Otras clasificaciones de ulceras orales las dividen en úlceras agudas (hasta seis semanas de duración) y crónicas (más de 6 semanas) y según su número, en solitarias y múltiples³. Cabe destacar que las úlceras crónicas pueden ser indoloras y deberían ser siempre biopsiadas, con el fin de descartar una etiología maligna o autoinmune.

Etiología

Se han mencionado numerosas causas y factores asociados que podrían jugar un rol en la génesis de estas lesiones. Entre ellas, destacan alteraciones inmunológicas, infecciones, déficit nutricionales, traumatismo repetitivo de la mucosa oral, alergia alimentaria y de contacto, enfermedades autoinmunes y neoplasias, junto con factores psiquiátricos y genéticos.

Es fundamental estudiar las causas subyacentes de las UOR, especialmente de las úlceras mayores que son, precisamente, las que llevan a los pacientes a consultar, con el fin de tratar la patología de base y no sólo brindar un tratamiento sintomático de estas lesiones.

Otros factores etiológicos en las úlceras orales recurrentes
Trauma. Es un factor que se asocia frecuentemente a las UOR y generalmente su origen es mecánico o accidental. Pueden ser producidos por una mala oclusión dental, en cuyo caso las úlceras tienden al recurrir en el mismo sitio¹⁵. También se producen por el cepillo de dientes, inyecciones, e incluso, por alimentos de borde cortante. El rol del tabaco es controversial ya que pese a ser una forma de agresión de la mucosa oral, tendría un rol protector. Los pacientes fumadores presentan UOR menos severas y con menor frecuencia que los no fumadores, hallazgo que sería explicado por una mayor queratinización del epitelio producido por la nicotina¹⁸.
Déficit nutricional. La carencia de fierro, ácido fólico o vitaminas del complejo B_12- B₆ y oligoelementos tales como zinc, se han relacionado de manera variable con las UOR. El tratamiento de reemplazo de estas deficiencias mejora las UOR en algunos casos.
Enfermedades autoinmunes. Las UOR pueden ser la primera manifestación de enfermedades sistémicas tales como la enfermedad de Behcet, la que se acompaña de úlceras genitales, además de alteraciones oculares (uveítis), neurológicas y cutáneas (pseudofoliculitis o nódulos acneiformes). El lupus eritematoso sistémico también puede causar UOR, generalmente acompañadas de manifestaciones articulares, cutáneas y sistémicas.
Enfermedades gastrointestinales: La enfermedad celíaca, cuya presentación clínica es cada vez más atípica, puede manifestarse con UOR en aproximadamente 4% de los casos; en la mayoría de éstos, las úlceras remiten con dietas libres de gluten. Algunos trabajos muestran que las enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn pueden manifestarse con UOR hasta en 10% de los pacien-tes.
Enfermedades cutáneas. Las enfermedades bulosas (pénfigo y penfigoide) pueden acompañarse de UOR. El diagnóstico puede resultar difícil en aquellos casos sin lesiones cutáneas y en los que se visualiza la úlcera una vez que la bula mucosa se ha roto. En estos casos, la biopsia con inmunofluorescencia es un aporte fundamental en el diagnóstico. Otra causa importante a considerar entre las afecciones dermatológicas es el liquen plano.
Medicamentos. Los agentes citotóxicos, al igual que la radioterapia, afectan a las células en activa división como sucede con la mucosa oral, produciendo en algunos pacientes úlceras orales. Otros fármacos que se han relacionado con las úlceras son el ácido niflumico, captopril, piroxicam y fenobarbital, entre otros.
Alteraciones hematológicas. La neutropenia (benigna o cíclica), anemia y los síndromes mielodisplásicos también se han asociado a UOR. Entre otras afecciones que se caracterizan por la presencia de UOR, se encuentra el síndrome de PFAPA (del inglés: periodic fever, aphtae, pharyngitis, adenopathies), en el que las úlceras están presentes en cerca de 65% de los pacientes y se caracterizan por su número variable, tamaño pequeño (< 0,5 mm), presentación no agrupada y superficial, de forma que aparecen en concomitancia con la fiebre y curan sin dejar cicatriz, en 5 a 10 días. El síndrome de Sweet puede presentar UOR acompañadas de fiebre, leucocitosis neutrofílica y nódulos o placas eritematosas en la piel, pudiendo asociarse neoplasias subyacentes como leucemias.
Alergia. La hipersensibilidad a antígenos alimentarios o de contacto (presentes en pastas dentífricas o materiales dentales) ha sido poco estudiada y escasamente documentada. El rol real que juega la alergia en las UOR aún no ha sido establecido.
Estrés. Se ha identificado este factor como un importante desencadenante de la aparición de UOR. Se ha sugerido algún beneficio con el uso de antidepresivos en algunos pacientes con UOR.