Melanoma

Definición

El melanoma es un tipo de cáncer de piel que aparece cuando las células llamadas melanocitos se convierten en malignas. Estas células elaboran un pigmento llamado melanina, responsable del color de la piel, del pelo y del iris de los ojos. La melanina, por su parte, funciona como un fotoprotector evitando que la radiación solar dañe las estructuras o los tejidos del cuerpo. Cuando la piel se expone al sol, los melanocitos producen más melanina como defensa contra la acción de los rayos ultravioleta (UV). Los lunares o pecas aparecen cuando los melanocitos crecen en grupo. Una persona suele tener entre 10 y 40 y, científicamente, se llaman nevus. Estos se clasifican en dos grupos: nevus congénitos, que pueden ser de nacimiento o aparecer con los años; y nevus adquiridos, que se desarrollan a partir del año de nacimiento y pueden ser típicos o atípicos. Los melanocitos se multiplican y en ocasiones se extienden a otras partes del organismo.

Las metástasis se inician cuando un grupo pequeño de células del tumor primitivo es transportado a otra zona y se detiene en un órgano donde crece y produce un tumor semejante al original. Para despejar las posibles dudas sobre la naturaleza maligna del tumor se utiliza la biopsia, que consiste en la extracción de una muestra del tejido tumoral para analizarlo. De esta manera se puede confirmar el diagnóstico y establecer un tratamiento adecuado.

Causas

Aunque son diversos los factores que lo provocan, parece ser determinante haber tomado en exceso el sol durante la infancia, si bien puede aparecer en personas de todas las edades. Se localiza en todo el cuerpo, y se manifiesta por nuevos lunares o pecas que cambian de tamaño y aspecto. Hay una serie de factores que aumentan el riesgo de padecer un melanoma, y éstos determinan que existan grupos de personas con mayor probabilidad de desarrollarlo. Entre ellos cabe destacar:

Tener la piel o el pelo claro

Presencia de nevus atípicos.

Presencia de nevus en una cantidad superior a 40.

Presencia de nevus congénitos.

Tener antecedentes familiares de nevus atípicos, de melanoma o de ambas cosas.

Haber sufrido una o más quemaduras severas por el sol, especialmente si se han producido en la infancia, pues el efecto de la irradiación solar es acumulativo.

 

Síntomas

Aunque el melanoma puede aparecer a cualquier edad y cada vez se diagnostica más en jóvenes, la mayor frecuencia se da entre los 40 y 50 años, lo cual es común a los distintos cánceres de piel. En cuanto al sexo, el melanoma se da con más frecuencia en mujeres que en hombres. Las profesiones realizadas a la intemperie y los deportes al aire libre también son un factor de riesgo.Las personas con una piel muy sensible que siempre se queman y nunca se broncean en su primera exposición constituyen un grupo de riesgo.

Las personas que en algún momento de su vida se han visto afectadas por un melanoma corren el riesgo de recaer o de desarrollar nuevos melanomas. Por este motivo es muy importante el seguimiento médico y el mantenimiento de medidas de prevención.

Prevención

El sol constituye el principal factor de riesgo para desarrollar un melanoma, por lo que es recomendable tomar una serie de medidas básicas a la hora de exponerse a los rayos solares. Las personas con melanoma deben seguir con especial atención las normas generales para protegerse de la radiación, ya que corren un mayor riesgo de desarrollar nuevos tumores. Para proteger la piel conviene tener en cuenta los siguientes consejos:

Tipos de Melanoma

El melanoma, que presenta formas, volúmenes y colores variables, puede desarrollarse en cualquier superficie de la piel. En los hombres aparece generalmente en el tronco, desde la espalda hasta la cadera, en la cabeza o en el cuello. En cambio, en las mujeres se desarrolla principalmente en las piernas o en el tronco. No se deben excluir otras partes del cuerpo, ya que también puede desarrollarse debajo de las uñas, en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. Es importante recordar que ésta no es una enfermedad contagiosa, por lo que no existe ningún riesgo derivado del contacto con personas que la sufren. Existen varios

Tipos de melanoma

Lentigo maligno:

Afecta a las áreas de la piel que se han visto expuestas durante largo tiempo al sol. Se localiza en la cara, la cabeza y el cuello, y en algunos casos en el dorso de la mano y las piernas y se presenta entre los 60 y 70 años. Al inicio se percibe una mancha de bordes mal delimitados. Con el tiempo la mancha se extiende y modifica hasta formar un nódulo. Si desaparece, vuelve a presentarse en otras áreas. El color puede ser variable, con áreas de distintas tonalidades de marrón, pero también pueden ser rojas o negras.

De extensión superficial:

Aparece en cualquier zona de la piel, aunque en los hombres se localiza más en el tronco, y en las mujeres, más en las piernas. Es el más frecuente entre la población blanca: constituye cerca del 50 por ciento de todos los melanomas y aparece entre los 40 y 50 años. Es una mancha superficial de bordes bien delimitados. Su crecimiento es lento. Aparecen uno o varios. Su color es intenso pero muy variable: marrón, gris, negro o rosa. La forma del borde es irregular.

Acral:

Afecta a las plantas de los pies y, en menor grado, a las palmas de las manos, los dedos, los genitales y la boca. Constituye el 10 por ciento de los melanomas entre la población blanca y el 50 por ciento entre la negra u oriental y puede aparecer a cualquier edad. Sobre la mancha inicial aparece un tumor a los pocos meses y las lesiones son muy variables. Tiene los bordes más dispersos, pero los colores son parecidos a los del melanoma de extensión superficial.

Nodular:

Se localiza en cualquier zona de la piel, aunque por lo general se sitúa en la cabeza y el tronco. Es más frecuente en los hombres que en las mujeres y se desarrolla entre los 50 y 60 años. El tumor crece rápidamente sin apreciarse una mancha. Su aspecto es el de una lesión en forma de nódulo tumoral. El color es variable: negro, azulado, marrón, rojizo. Sangra a menudo y está elevado sobre la piel.

Diagnostico

Cuando se sospecha la presencia de un melanoma, se realiza una biopsia (extracción de una muestra de tejido y examen al microscopio). Los tumores pequeños se extirpan enteramente, pero cuando son grandes se obtiene sólo una pequeña porción. En cualquier caso, un anatomopatólogo examina el tejido al microscopio para determinar si el tumor corresponde a un melanoma.

El sistema ABCD es también una guía útil para identificar manchas en la piel que deberían ser consultadas por el médico:

A. Asimetría: Las lesiones de melanoma suelen ser de forma irregular (asimétrica); los lunares benignos -no cancerosos- suelen ser redondeados (simétricos).

B. Borde: Estas afecciones tienen a menudo bordes desiguales o irregulares (mellados o con muescas); los lunares benignos tienen bordes lisos.

C. Color: Las lesiones presentan muchas sombras de marrón o negro; en los lunares benignos se aprecia una única mancha marrón.

D. Diámetro: Normalmente tienen más de 6 milímetros de diámetro. Los lunares que no son peligrosos suelen medir menos.

Tratamiento

El tratamiento del melanoma depende del tipo y del estadio del tumor, así como de otros factores como el estado de salud y la edad del paciente. Existen cuatro tipos de tratamiento que pueden utilizarse de forma combinada:

Cirugía. Es el tratamiento más común y consiste en la total extirpación del tumor junto a una parte del tejido sano que hay a su alrededor. De esta manera se evita que el cáncer se reproduzca en el caso de que haya invadido otras zonas cercanas. La cantidad de tejido extirpado depende de la profundidad y el grosor del melanoma.

Quimioterapia. Consiste en la administración de fármacos anticancerígenos. Pueden combinarse varios fármacos para incrementar su eficacia, e incluso aplicarse localmente. Este tratamiento es de gran utilidad cuando el melanoma se ha extendido desde el lugar de origen a otras partes del cuerpo.

Inmunoterapia. También llamada bioterapia o terapia biológica, consiste en aumentar las defensas naturales del cuerpo ante la enfermedad. De esta manera el sistema inmunitario de las personas afectadas se fortalece. Las sustancias más utilizadas son los interferones, sustancias naturales derivadas de los leucocitos que el propio cuerpo produce en pequeñas cantidades como reacción a ciertos estímulos (virus, toxinas, etc.). La más empleada es el interferón-alfa, que ha demostrado ser muy eficaz en los melanomas con alto riesgo de recaída.

Radioterapia. Se trata del uso de radiación de alta intensidad para destruir las células cancerígenas y detener su crecimiento. El tratamiento es local, lo cual significa que sólo afecta a las células de una zona determinada. En el caso del melanoma, únicamente se utiliza para tratar metástasis en los huesos o en el cerebro.

Odontoma

El término odontoma ha sido aplicado a cualquier tumor originado en estructuras dentales o en las estructuras embrionarias de las cuales se desarrollan los dientes. Pueden presentarse como múltiples réplicas diminutas de dientes conocido como odontoma compuesto, o presentarse como aglomeraciones de tejido amorfo, y reciben el nombre de odontoma complejo. Es el tumor de tipo odontogénico que más se presenta.

Los Odontomas se consideran tumores odontógena mixtos, ya que están compuestos por tejidos de origen epitelial y mesenquimatoso bien diferenciado, con el resultado que los ameloblástos y odontoblastos funcionales forman esmalte y dentina. Las células y los tejidos son normales, pero la estructura es defectuosa, debido a que la organización de las células odontógenas no puede alcanzar un estado normal de morfodiferenciación.

Este tumor tiene su origen en proliferaciones accesorias del epitelio odontogénico, formadas directamente a partir de la lámina dental o de restos que persisten como remanentes de un cordón epitelial no reabsorbido después del cierre del folículo de un diente normal. En algunos casos, estas lesiones calcificadas guardan una considerable semejanza anatómica con el diente normal, excepto que generalmente son más pequeños, por lo que se les ha denominado odontomas compuestos; y también tenemos aquellos en que los tejidos dentales calcificados son simplemente una masa irregular sin semejanza morfológica incluso con diente rudimentario, a los que se les denomina odontomas complejos. En contraste con el odontoma complejo, no se desarrolla el folículo normal del diente, sino que lo hace con independencia de él. El número normal de dientes permanentes se halla siempre presente en la región. El trauma y la infección han sido considerados agentes causales.

Aparece más comúnmente en la región canina, son más frecuentes en el maxilar, los que contienen mayor número de dientes que los de localización mandibular.

Radiográficamente se localiza entre las raíces dentarias, y se observa como una masa radiopaca, usualmente irregular, dentro de la que se pueden reconocer los dientes; a veces limitada por una línea radiolúcida que representa el espacio pericoronario del diente no erupcionado.

El tratamiento es siempre quirúrgico, y debe practicarse con sumo cuidado para no lesionar los dientes que no han hecho erupción. Es importante revisar la cavidad ósea y extraer toda la membrana envolvente para evitar recidivas.

Fibroma

 El fibroma por irritación también llamado hiperplasia fibrosa local, o cicatriz hiperplásica, es considerado el tumor o neoplasia benigna de tejido conjuntivo más común de la cavidad bucal. Se origina como una reacción a traumatismos crónicos, como el mordisqueo de carrillo, labios; o irritación por prótesis, que en muchos casos tienen que ver con rebasados acrílicos defectuosos o dentaduras mal adaptadas que irritan el paladar. Todos estos son considerados sus principales factores etiológicos induciendo un sobrecrecimiento patológico de los fibroblastos y del colágeno producido por ellos, lo que origina una masa submucosa evidente al examen clínico.

            Esta lesión afecta por igual a ambos sexos, sin embargo algunos autores aseguran que tiene predominio por el sexo femenino. De igual forma se puede presentar a cualquier edad pero es más frecuente después de la segunda década de la vida, en individuos adultos. Su localización más frecuente es en aquellas áreas propensas a sufrir trauma, como por ejemplo, carrillos, lengua, paladar y labio, no obstante  algunos autores aseguran que su localización más frecuente es encía, labios y bordes laterales de la lengua. Cuando aparece en encía surge del tejido conectivo o del ligamento periodontal.

             Desde  el punto de vista clínico es una lesión que se caracteriza por ser elevada, papular o tumoral, de coloración normal a pálida debido a una relativa carencia de vasos sanguíneos, donde la superficie puede ser lisa o ulcerada, esta última guardando mucha relación con la localización y tamaño de la lesión.  Puede ser sésil o pediculada y su crecimiento es lento, incluso puede mantener el mismo tamaño durante años. Poseen un potencial de crecimiento limitado, que por lo general no excede a 1 cm de diámetro y rara vez es mayor de 2 cm, cuando sobrepasan estas dimensiones son denominados fibromas gigantes. Su consistencia puede ser dura o blanda a la palpación, dependiendo de su grado de vascularización y fibrosis, y por lo general se presenta de forma asintomática.

            En muchos de los casos  podría haber regresión o una ligera disminución del tamaño de la lesión si el origen de la injuria al tejido blando es removida y si la lesión no tiene un tamaño considerable. Sin embargo Sapp y cols. Aseguran que la involución espontánea es improbable debido a que el exceso del colágeno es permanente.

             Histopatológicamente, el fibroma está recubierto por una capa de epitelio escamoso estratificado, el cual se puede observar delgado o hiperqueratósico debido a la fricción, o con focos de ulceración. Este epitelio recubre una masa de tejido conjuntivo fibroso denso, formado por abundante colágeno maduro entrelazado y mezclado con diversos fibroblastos, fibrocitos y pequeños vasos sanguíneos. Si hay traumatismo se puede encontrar  vasodilatación, edema e infiltración de células inflamatorias.

             Los diagnósticos diferenciales para esta entidad van a depender del tamaño y localización de la lesión, si se muestra de pequeñas dimensiones y se localiza en la lengua se puede establecer con neurofibromas o neurilemomas; si se ubica en paladar con tumores de glándulas salivales o hiperplasias fibrosas no locales; en encía  con granulomas piogénicos de larga evolución o esclerosados y granulomas periféricos de células gigantes; en carrillos con lipomas y fibromatosis de los tejidos blandos. Si llegan a desarrollar tamaños gigantes se debe establecer diagnósticos diferenciales con otras lesiones como fibromas de células gigantes, mucoceles de gran tamaño, rabdomiomas, leiomiomas, fibromas odontogénicos periféricos y hasta carcinomas espinocelulares.

             El tratamiento de elección para el fibroma es la extirpación quirúrgica tradicional y ésta rara vez recurre, cuando esto sucede, se pude relacionar con trauma continuo en la región afectada y de ninguna manera hay potencial de transformación maligna. Existen, también, otras alternativas de tratamiento para este tipo de lesiones como la criocirugía, utilizando nitrógeno líquido lo que resulta muy útil en casos de pacientes con alto riesgo para cirugía o alérgicos a la anestesia, pero a la vez, se presenta como limitación el no poder realizar el respectivo estudio histopatológico de las muestras de pequeño tamaño, el cual es vital para establecer el diagnóstico definitivo de esta entidad.

Ameloblastoma

                En el estudio del ameloblastoma se encuentran semejanzas morfológicas entre la estructura de la lámina dentaria y las células del ameloblastoma , además se parecen funcionalmente, puesto que el crecimiento del tumor en cuestión se realiza por una infiltración semejante a la que realiza la lamina dentaria en el tejido subyacente. El ameloblastoma posee una proliferación benigna, un potencial invasor grande, si bien con  pocas mitosis y estas además no suelen ser anormales. El tumor debe ejercer algún efecto sobre el estroma adyacente de tejido conjuntivo, ya que algunas veces se observa una estrecha zona hialinizada en la proximidad de la capa ameloblástica.

                Las variedades histológicas del ameloblastoma que se distinguen por unos y otros autores son: folicular ,plexiforme, acantomatoso, hemangiameloblastoma, queratoameloblastoma, papilifero, ameloblastoma mural, ameloblastoma de células granularesm ameloblastoma desmoplásico, ameloblastoma de células basales y ameloblastoma de células claras. Esta división es puramente academica pues no se observa diferencia entre evolución y tratamiento de los ameloblastomas según su patrón histológico y aunque existen varos tipos de subtipos de ameloblastoma los patrones mas frecuentes son el tipo folicular y el plexiforme.

                En el tipo folicular el tumor esta constituido por islotes o folículos de células epiteliales revestidas de un estroma de tejido conectivo, mientras que el tipo plexiforme constituye redes anastomoticas, aunque en general todos los tumores muestran estos dos aspectos histológicos, es decir, el tipo folicular y el plexiforme mezclados. Cuando dentro de los foliculos se hallan aéreas quísticas, existen masas circundantes a ellas constituidas por material eosinofilo, y dentro de estos quistes se ah encontrado la presencia de mucina. Lo característico es que prácticamente nunca se encuentra colesterol ni cristales de colesterina en los quistes ni entro del estroma, rasgo por lo demás casi patognomónico de los quistes radiculares sobre todo y de muchos de los quistes dentigeros.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

         El ameloblastoma desde el punto de vista radiográfico puede observarse como una imagen radiolúcida, multilocular en forma de pompas de jabón ya que está dividida por múltiples tabiques óseos. Se ha descrito como una lesión de aspecto multilocular con una clara división de tabiques óseos que se extienden hacia la masa tumoral. En casos en los que la lesión aún no ha avanzado, se puede observar unilocular, dando la apariencia de un quiste dentígero.

TRATAMIENTO

         La biopsia confirma el diagnóstico. El tratamiento de elección de los ameloblastomas maxilares es la resección quirúrgica. No existe un tratamiento estándar. Su elevada tendencia a invadir estructuras vecinas y la relación entre recidiva-riesgo de malignización son dos de las razones por las que la mayoría de los autores recomiendan la excisión en bloque de estos tumores con márgenes de seguridad. Gardner sugiere que los ameloblastomas localizados en la porción anterior del maxilar pueden ser tratados menos agresivamente que aquellos situados más allá de los bicúspides.

ERITROPLAQUIA (ERITOPLASIA DE QUEYRAT)

Es una enfermedad que originalmente fue descrita con el nombre de “eritoplasia” por Queyrat, en 1911, como una lesión que se presenta en glándulas del pene un anciano sifilítico. Desde entonces se han descrito lesiones similares en la vulva y en la mucosa bucal. Ahora se sabe que las que la sífilis en los casos originales solamente ha sido un hallazgo incidental y que no está relacionado con la enfermedad.

En la actualidad los investigadores reconocen que la eritoplaquia es una entidad clínica y una lesión de la membrana mucosa, la cual muestra histológicamente, en un amplio porcentaje de casos, cambios epiteliales que varían desde una displasia moderada hasta un carcinoma in situ e incluso un carcinoma invasivo. Mientras los primeros investigadores creían que la eritoplaquia y la enfermedad de Bowen de la membrana mucosa eran la misma enfermedad, las manifestaciones mas comunes indican que son enfermedades distintas con características clínicas y un curso clínico diferente.

Aspectos clínicos. Se presentan tres manifestaciones clínicas diferentes de eritoplaquia en la cavidad bucal. Shear las describió como:

->La forma homogénea, la cual aparece como una lesión de color rojo brillante, aterciopelada y suave, con bordes derechos o festoneados, bien delineados, que con frecuencia es bastante extensa en tamaño y a menudo se encuentra en la mucosa bucal, algunas veces en el paladar blando y esporádicamente en la lengua y en el piso de boca.

<!Eritoplaquia mezclada con parches de leucoplasia en la cual las áreas eritematosas son irregulares y a menudo no tienen un color rojo brillante como la forma homogénea, se observa con mas frecuencia en la lengua y en el piso de la boca

->Las lesiones rojas, suaves que están ligeramente elevadas con un trazo irregular y una superficie granular o finamente nodular moteada con placas blancas muy pequeñas, muchas veces llamada “leucoplasia moteada” o, con mas propiedad, “eritoplaquia moteada”. Esta última forma se puede presentar en cualquier sitio de la cavidad bucal; en un estudio realizado por Pindborg, 14% de las 35 lesiones en una serie de 29 pacientes mostro histológicamente carcinoma invasivo, y 51% reveló displasia epitelial. En un estudio relacionado de 158 casos de carcinoma epidermoide bucal asintomático temprano, Mashberg y colaboradores encontraron que 143 o 91%, tuvieron un componente eritroplásico, pero que solo 98 o 62% tuvieron un componente lanco. Asimismo concluyeron que una lesión eritroplásica asintomática era el signo visible más temprano de carcinoma epidermoide bucal invasivo o in situ.

La eritroplaquia bucal es una enfermedad poco usual en contraste con la leucoplasia.

Aspectos histológicos. La vasta mayoría de los casos de eritroplaquia son histológicamente carcinoma epidermoide invasivo, carcinoma in situ, o displasia epitelial en el momento de la biopsia. Los hallazgos histológicos en 65 biopsias de los 58 casos de eritroplaquia fueron analizados por Shafer y Waldron. Estos encontraron que 33 muestras (51%) fueron carcinoma invasivo; 26 (40%) carcinoma in situ o displasia epitelial grave y 6 (9%) displasia epitelial de leva a moderada. No encontraron diferencias importantes entre ambos sexos respecto a la distribución de estas diversas alteraciones epiteliales.

El carcinoma epidermoide muestra cualquier grado de diferenciación, desde mal a bien diferenciado. Aunque afecta a un área superficial relativamente grande, por lo regular es una lesión bastante superficial. A menudo parece tener origen multicéntrico.

El carcinoma in situ muestra displasia epitelial a través de todo su grosor del epitelio, sin que se presente invasión dentro del tejido conectivo subyacente. Estas diversas alteraciones citológicas fueron analizadas bajo el carcinoma intraepitelial. Debido a que las células displásicas o neoplásicas se extienden hasta la superficie de la lesión, un cuidadoso frotis citológico revelará estas células atípicas.

Desde el pinto de vista clínico, la apariencia roja de la lesión se manifiesta cuando se estudian histológicamente estas lesiones. Se encontrará que las invaginaciones de tejido conectivo se extienden muy alto dentro del epitelio y que éste que se encuentra sobre las puntas de las invaginaciones es con frecuencia muy delgado. Además, los capilares en dichas invaginaciones superficiales muchas veces están bastantes dilatados. Por ultimo, la falta de cualquier cantidad importante de ortoqueratina o paraqueratina superficial, cuando mucho de una capa muy delgada, también contribuye al matiz rojo de la lesión.

Tratamiento. El tratamiento es el mismo que para cualquier carcinoma epidermoide invasivo o carcinoma in situ. La eritroplaquia del pene de ha tratado con cierto éxito mediante 5-fluorouracil tópico, pero su uso en la cavidad bucal sólo ha sido experimental.

CARCINOMA INTRAEPITELIAL (CARCINOMA IN SITU)

El carcinoma intraepitelial es una alteración que a menuda aparece en la piel, pero también puede manifestarse en las mucosas, incluyendo las de la cavidad bucal. Algunas autoridades creen que esta enfermedad representa un proceso disqueratótico precanceroso, pero otros opinan que es un tipo intraepitelial, que se extiende latentemente de tipo epitelioma o carcinoma superficial. Como Chandler Smith expresó en un análisis, el termino del concepto carcinoma in situ “no revela si la lesión es cáncer, pero que no se ha vuelto invasivo, o, si no es un cáncer al momento, sí lo será en un periodo posterior”. No obstante, en esta etapa no muestra propiedades malignas invasivas. Es imposible que se presente metástasis en un carcinoma epitelial, ya que no se presenta metástasis sin que ocurra infiltración de células tumorales dentro del sistema conectivo y el consecuente acceso a los vasos linfáticos o sanguíneos.

La enfermedad de Bowen es una forma especial de carcinoma intraepitelial frecuente en la piel, en particular en pacientes que han estado sometidos a terapéutica arsenical, y a menudo se asocia con el desarrollo de cáncer interno o extracutáneo. En raras ocasiones, como lo señala Gorlin, la enfermedad de Bowen se puede presentar en la cavidad bucal.

 Aspectos clínicos. En un estudio de  lesiones de carcinoma intraepitelial en Pacientes estudiados por Shafer, se encontró que la apariencia cínica era la de leucoplasia en 45% de los casos; la de eritroplaquia en  16% de las lesiones; una combinación de leucoplasia y eritroplaquia en un 9%; el de lesión ulcerada en 5%, y el de lesión ulcerada y roja en 1% y en 11% no se estableció.

Se ha dicho que estas lesiones se presentan en todos los lugares intrabucales, pero en el estudio de Shafer los mas comunes fueron los de piso de boca 23%, la lengua 22% y los de labios en el sexo masculino 20%. Esta distribución se compara con la encontrada en una serio de 158 lesiones de carcinoma epidermoide bucal asintomático temprano estudiado por Mashberg y colaboradores. AL parecer dichas lesiones son un poco mas comunes en varones que en mujeres (1.8:1) y tienden a predominar fundamentalmente en personas ancianas.

Aspectos histológicos. El carcinoma intraepitelial se caracteriza por una notable variación en la apariencia histológica. Puede o no encontrarse queratina en la superficie de la lesión; pero si está presente es mas probable que sea paraqueratina y no ortoqueratina. La queratinización individual de las células y la formación de perlas de queratina o epiteliales es sumamente rara. Esto parece ser una notable transformación de carcinoma in situ a carcinoma invasivo, de manera que si se encuentran dichos aspectos se debe de realizar una investigación anterior para determinar una invasión carcinomatosa. En ocasiones parece que hay hiperplasia del epitelio alterado, mientras que en otras se encuentra en atrofia.

Asimismo, se ha encontrado que en ocasiones se extiende una línea aguda que divide el epitelio normal y el alterado desde una superficie hacia el tejido conectivo, y no se presenta una mezcla de cambios epiteliales. También o es raro encontrar múltiples áreas de carcinoma in situ diseminadas básicamente por el epitelio de una apariencia normal que produce carcinoma in situ multifocal.

Todos los cambios anteriores aparecen dentro del epitelio superficial, el cual permanece confinado por la membrana basal.

Tratamiento y pronóstico. No hay un tratamiento uniformemente aceptado para el carcinoma intraepitelial. Se han eliminado las lesiones mediante cirugía, irradiación, cauterización e incluso exposición a dióxido de carbono sólido. Si no se trata la enfermedad se piense que ocurre una invasión carcinomatosa. En ciertos lugares se presenta regresión espontanea del carcinoma in situ sin que se haya realizado tratamiento alguno, principalmente en el cuello uterino, en un numero importante de casos. Sin embargo, todavía hay duda de que esto suceda en cavidad bucal, aunque en ocasiones la evolución hasta la forma de ser cáncer invasivo puede tomar años y en otros se desarrolla aparentemente en un lapso de meses.

LEUCOEDEMA

El leucoedema es una anomalía de la mucosa bucal que clínicamente se asemeja  a la leucoplasia temprana, pero difiere en ciertos aspectos.

Aspectos clínicos. El aspecto macroscópico de este trastorno varía desde una opalescencia membranosa de la mucosa en las primeras etapas hasta un modelo mas definido de color blanco-grisáceo con una superficie gruesa y arrugada en las etapas mas tardías. Casi en todos los casos las lesiones se presentan bilateralmente, a menudo afectan la mayor parte de la mucosa vestibular, y se diseminan sobre la superficie bucal de los labios. Esta afección es mas notable a lo largo de la línea de oclusión de la región premolar y molar. En algunos casos se presenta descamación, lo cual deja una superficie erosionada.

Su etiología se desconoce. En Estados Unidos Sandstead y Lowe realizaron un extenso estudio acerca de esta afección sin encontrar una correlación obvia entre la aparición de leucoedema y el uso de tabaco, el pH salival, la infección bacteriana bucal, la sífilis o la irritación galvánica. En su estudio el leucoedema se presentó aproximadamente en 45% de varones y 40% de mujeres, ambos sexos de raza caucásica, mientras que apareció en 94% de los varones de raza negra y en 86% de las mujeres de la misma raza; todos adultos con edad promedio de 45 años.

Aspectos histológicos. Los aspectos microscópicos de leucoedema consisten en aumento de grosor del epitelio, edema intracelular de capa espinosa o de Malphigi, una capa paraqueratótica con varias células de grosor, y amplias invaginaciones intraepiteliales que aparecen enlongadas en forma irregular. Las células edematosas características aparecen demasiado grandes y pálidas, presentan un patrón reticular. El citoplasma se pierde y están ausentes los núcleos, claros o picnóticos. No es un hallazgo común la infiltración de células inflamatorias del tejido conectivo subyacente.

En una revisión y análisis de leucoedema, Archard y colaboradores concluyeron que el aspecto de la lesión se deba a la capa superficial retenida de células paraqueratóticas.

Importancia clínica. Se ha sugerido que el leucoedema representa una lesión de la mucosa bucal, en la cual es muy probable  se desarrolle la leucoplasia y no el epitelio normal. Esta conclusión se basa en le hecho de que casi todos los pacientes examinados que manifestaron la leucoplasia también mostraron leucoedema en la mucosa adyacente. Sin embargo, Archard y colaboradores concluyeron, con base en sus estudios, que no hay pruebas que apoyen esta teoría. Además, puntualizaron que no hay signos de que esta lesión sea premaligna o que esta de alguna manera asociada con una alteración maligna potencial. Como el leucoedema parece ser una variante de la mucosa normal, no es necesario tratamiento