ULCERAS RECURRENTES ORALES

Introducción

Las úlceras orales son lesiones inflamatorias de la mucosa bucal que poseen múltiples etiologías. Pueden manifestarse de manera aguda, crónica o recurrente, en cuyo caso alcanzan una frecuencia aproximada de 20% en la población general¹. Las úlceras orales recurrentes (UOR) comienzan en la niñez pero afectan, principalmente, a adolescentes y adultos jóvenes, deteriorando de manera importante la calidad de vida. En este artículo se discuten las causas más frecuentes y el enfrentamiento inicial de las UOR.

Características clínicas

Las UOR se caracterizan por ser dolorosas, ovaladas y circunscritas por un halo eritematoso con un fondo amarillo-grisáceo². Se clasifican en:

·         Úlceras menores. Son pequeñas (diámetro < 1 cm), afectan entre 75 y 85% de los pacientes con UOR, curan en 7 a 14 días y recurren dos a cuatro veces por año. Estas lesiones afectan, generalmente, el epitelio no queratinizado (mucosa labial, bucal y piso de la boca; rara vez afectan a las encías, el paladar y dorso de la lengua.

 

·         Úlceras mayores. Caracterizan por tener un diámetro mayor a 1 cm; afectan a 15% de los pacientes con UOR, son más profundas y dolorosas que las úlceras menores, curan más lentamente (en 10 a 30 días) y pueden dejar cicatriz. Afectan de preferencia a los labios y el paladar blando; sin embargo, pueden comprometer cualquier otro sitio.

 

·         Úlceras herpetiformes: Se presentan como múltiples lesiones papulo-vesiculares agrupadas, con diámetro menor a 3 mm, y pueden coalescer. Su nombre se debe a su aspecto semiológico, sin estar relacionadas con una etiología viral. Estas lesiones curan en siete a 30 días, pudiendo dejar cicatriz y constituyen el 10% de las UOR.

Otras clasificaciones de ulceras orales las dividen en úlceras agudas (hasta seis semanas de duración) y crónicas (más de 6 semanas) y según su número, en solitarias y múltiples³. Cabe destacar que las úlceras crónicas pueden ser indoloras y deberían ser siempre biopsiadas, con el fin de descartar una etiología maligna o autoinmune.

Etiología

Se han mencionado numerosas causas y factores asociados que podrían jugar un rol en la génesis de estas lesiones. Entre ellas, destacan alteraciones inmunológicas, infecciones, déficit nutricionales, traumatismo repetitivo de la mucosa oral, alergia alimentaria y de contacto, enfermedades autoinmunes y neoplasias, junto con factores psiquiátricos y genéticos.

Es fundamental estudiar las causas subyacentes de las UOR, especialmente de las úlceras mayores que son, precisamente, las que llevan a los pacientes a consultar, con el fin de tratar la patología de base y no sólo brindar un tratamiento sintomático de estas lesiones.

Otros factores etiológicos en las úlceras orales recurrentes
Trauma. Es un factor que se asocia frecuentemente a las UOR y generalmente su origen es mecánico o accidental. Pueden ser producidos por una mala oclusión dental, en cuyo caso las úlceras tienden al recurrir en el mismo sitio¹⁵. También se producen por el cepillo de dientes, inyecciones, e incluso, por alimentos de borde cortante. El rol del tabaco es controversial ya que pese a ser una forma de agresión de la mucosa oral, tendría un rol protector. Los pacientes fumadores presentan UOR menos severas y con menor frecuencia que los no fumadores, hallazgo que sería explicado por una mayor queratinización del epitelio producido por la nicotina¹⁸.
Déficit nutricional. La carencia de fierro, ácido fólico o vitaminas del complejo B_12- B₆ y oligoelementos tales como zinc, se han relacionado de manera variable con las UOR. El tratamiento de reemplazo de estas deficiencias mejora las UOR en algunos casos.
Enfermedades autoinmunes. Las UOR pueden ser la primera manifestación de enfermedades sistémicas tales como la enfermedad de Behcet, la que se acompaña de úlceras genitales, además de alteraciones oculares (uveítis), neurológicas y cutáneas (pseudofoliculitis o nódulos acneiformes). El lupus eritematoso sistémico también puede causar UOR, generalmente acompañadas de manifestaciones articulares, cutáneas y sistémicas.
Enfermedades gastrointestinales: La enfermedad celíaca, cuya presentación clínica es cada vez más atípica, puede manifestarse con UOR en aproximadamente 4% de los casos; en la mayoría de éstos, las úlceras remiten con dietas libres de gluten. Algunos trabajos muestran que las enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn pueden manifestarse con UOR hasta en 10% de los pacien-tes.
Enfermedades cutáneas. Las enfermedades bulosas (pénfigo y penfigoide) pueden acompañarse de UOR. El diagnóstico puede resultar difícil en aquellos casos sin lesiones cutáneas y en los que se visualiza la úlcera una vez que la bula mucosa se ha roto. En estos casos, la biopsia con inmunofluorescencia es un aporte fundamental en el diagnóstico. Otra causa importante a considerar entre las afecciones dermatológicas es el liquen plano.
Medicamentos. Los agentes citotóxicos, al igual que la radioterapia, afectan a las células en activa división como sucede con la mucosa oral, produciendo en algunos pacientes úlceras orales. Otros fármacos que se han relacionado con las úlceras son el ácido niflumico, captopril, piroxicam y fenobarbital, entre otros.
Alteraciones hematológicas. La neutropenia (benigna o cíclica), anemia y los síndromes mielodisplásicos también se han asociado a UOR. Entre otras afecciones que se caracterizan por la presencia de UOR, se encuentra el síndrome de PFAPA (del inglés: periodic fever, aphtae, pharyngitis, adenopathies), en el que las úlceras están presentes en cerca de 65% de los pacientes y se caracterizan por su número variable, tamaño pequeño (< 0,5 mm), presentación no agrupada y superficial, de forma que aparecen en concomitancia con la fiebre y curan sin dejar cicatriz, en 5 a 10 días. El síndrome de Sweet puede presentar UOR acompañadas de fiebre, leucocitosis neutrofílica y nódulos o placas eritematosas en la piel, pudiendo asociarse neoplasias subyacentes como leucemias.
Alergia. La hipersensibilidad a antígenos alimentarios o de contacto (presentes en pastas dentífricas o materiales dentales) ha sido poco estudiada y escasamente documentada. El rol real que juega la alergia en las UOR aún no ha sido establecido.
Estrés. Se ha identificado este factor como un importante desencadenante de la aparición de UOR. Se ha sugerido algún beneficio con el uso de antidepresivos en algunos pacientes con UOR.